行政上诉状

上诉人：（写明姓名、性别、民族、文化程度、出生年月日、住址、联系电话等基本情况，若是法人的，写明名称、住所地、法定代表人姓名和职务等）

委托代理人：（如果委托了代理人的才填写，同时提交授权委托书。写明姓名、性别、单位、委托权限、联系电话等基本情况）

被上诉人：（写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名和职务等基本情况。如一审原告、被告均不服判决的，提起上诉均列为上诉人，不再适用被上诉人的称谓）

上诉人因           一案(写明一审判决或裁定书所列案由)，不服  人民法院  年  月  日（  ）字第  号行政判决（或裁定），现提取出上诉。

上诉请求：（写明要求上诉法院解决的事由，如撤销原判、重审等）

事实和理由：（写明）一审判决或裁定不正确的事实根据和法律依据）

    此致

           人民法院

上上诉人：

年年   月   日

附：1、起诉状副本   份；

    2、其他证据及证明材料   份。