行政起诉状

原告：（写明姓名、性别、民族、文化程度、出生年月日、住址、联系电话等基本情况，若是法人的，写明名称、住所地、法定代表人姓名和职务等）

委托代理人：（如果委托了代理人的才填写，同时提交授权委托书。写明姓名、性别、单位、委托权限、联系电话等基本情况）

被告：（写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名和职务等基本情况）

诉讼请求：（根据行政案件特点，原告所提出的诉讼请求主要有：部分或全部撤销处罚决定；变更处罚决定；提出赔偿损失等。诉讼请求要明确、具体，原告可针对被告具体行政行为的性质及自己的权益受损害的程度，依法提出恰如其分的请求）

事实和理由：（写清楚提出诉讼请求的事实根据和法律依据）

    此致

           人民法院

起诉人：年   月   日

附：1、起诉状副本   份；

    2、其他证据及证明材料   份。