刑事附带民事起诉状

附带民事诉讼原告：（写明姓名、性别、出生日期、民族、住址、身份证号、联系电话等基本信息）

委托代理人：（若委托代理人才写，写明姓名、单位、委托权限，并附授权委托书）

附带民事诉讼被告：（写明姓名、性别、出生日期、民族、住址、身份证号、联系电话等基本信息）

     诉讼请求：（写明具体的诉讼请求）

        事实与理由：（写明因人身权利受到犯罪侵犯或者财物被犯罪分子毁坏而遭受物质损失的犯罪事实、损失情况及有关证据）     

       此致

人民法院

起诉人：  

                                                                                  年   月   日

附：1、证据材料及证据清单   份；

    2、授权委托书。